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      江苏省工伤职工转诊转院(异地)申请表
      文章来源:淮安市人力资源和社会保障局 发布时间:2021-08-16

            江苏省工伤职工转诊转院(异地)申请表

      单位名称:

      姓名


      身份证号码


      工伤认定

      书编号


      年龄


      性别


      工伤时间


      伤残部位



      联系电话


      联系地址


      交通工具


      工伤职工

      本人申请




      本人签字:

      年月日

      用人单

      位意见




      用人单位(章)

      经办人: 年月日

      协议医疗

      机构意见




      医疗机构(章)    

      副主任以上医师:年月日

      经办机

      构意见




      工伤保险经办机构(章)  

      经办人:年月日  

      备注


      江苏省工伤职工转诊转院申请表.docx


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